小儿病毒性心肌炎是一种在上呼吸道或消化道感染后1～3周，出现以心悸、气促、心前区不适或隐痛、剧痛、心律失常、心脏扩大、双份血清特异性病毒抗体阳性为主要表现的小儿常见心脏病，相当于中医病名国家标准的心瘅，亦属于中医心悸、怔忡、胸痹、虚劳等病症范畴。此病临床表现多样，轻者可无症状，重者心律失常，心脏扩大，甚至发生心力衰竭、心源性休克而死亡。国医大师刘祖贻认为此病病机为邪毒伤正，由实渐虚，论治重在虚实兼顾，以平为期。笔者曾有幸随侍其诊，亲见刘师治疗小儿病毒性心肌炎之效验，现将其辨治经验总结如下，以飨同道。
1．病机乃因邪毒伤正，由实渐虚
心主血，藏神，又主惊。心血充盈，则心神安宁无病。若心血亏虚，或气虚无以生血，血亏则舍空，外邪易乘虚而入，扰乱心神使之失宁，心瘅乃发，惊悸乃生。此即《小儿药证直诀·脉证治法》“心主惊……虚则卧而悸动不安”及《证治准绳·幼科》“心藏神肝藏魂，二经皆主于血，血亏则神魂失宁，而生惊悸”之谓。从心主血、藏神、主惊，到心瘅的发生、迁延，刘老认为其发病乃为邪毒伤正，由实渐虚的过程。
1.1气阴两虚是心瘅发病的病理基础
刘老认为心瘅患儿在疾病诊断成立之前，早已存在气阴两虚。《*帝内经素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”，心之气血充盈，五脏及全身机体得其所养，神魂安宁，正气充足，能拒外侮，风热、湿热等外邪侵袭，以致机体伤风感冒，但淫心无门，心瘅无由而发。若先有禀赋不足或病后失养导致心之气阴两虚者，当外邪入侵机体之际，邪毒内淫于已虚之处，损害心肌，扰乱心神，神魂失守，故发心瘅，而有惊悸怔忡等症。亦正如《*帝内经素问遗篇·评热病论》所云“邪之所凑，其气必虚”。所以，气阴两虚是心瘅发病的病理基础。
1.2正邪交争是心瘅发病的动态过程
该病在邪毒淫心之前，先有心之气阴两虚；当邪毒乘虚淫心之时，邪毒盛，正虚少，而为七实三虚之候；在邪毒淫心过程中，又因“壮火食气”，进一步消耗心之气阴，心之气阴渐虚，此时正邪交争，乃为虚实各半之候；病情进一步发展，邪毒渐退，正虚更显，则为三实七虚之候。在正邪交争之际，若能得到正确治疗，或正气来复，使邪毒渐去，病情减轻，则由急性期进入恢复期，形成七虚三实之正虚邪恋之候。当外来之邪毒渐尽时，又衍生内生之瘀痰，成为气阴两虚、痰瘀阻络之候，或阳虚络阻之候。在心瘅病情进展过程中，如失于调摄，两感于邪，或伤于乳食，积热内生，则邪毒再次淫心，已虚之气阴更加无力祛除淫心之邪，而令虚者更虚，如此反复发病，令邪气更盛，正气日衰。故正邪交争是心瘅发病的动态过程。
1.3正损难复，是心瘅迁延难愈的根本原因
在心瘅的恢复期和后遗症期，淫心之邪毒渐趋清散，但已损之正气难于恢复，且因已损之正气导致了新的病理产物（痰瘀）的形成。这种阳邪（外来之风热、湿热邪毒）散，阴邪（内生之痰、瘀）生的病理机转，以及阴邪的缠绵之性，复损其正，更令病邪迁延难愈。故刘老认为，正损难复，是心瘅迁延难愈的根本原因。
现代医学认为，病毒性心肌炎的发生，乃感染各种病毒，通过直接侵犯心肌，导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润，或通过免疫变态反应，生成抗心肌抗体，从而引起心肌损伤。这种病毒直接侵犯心肌到最终引起心肌损伤的过程，即与刘老所认为的“邪毒淫心伤正，由实渐虚”的病理机转颇为一致。
2．论治重在虚实兼顾，以平为期
正因为刘老认为心瘅的发病机制，以气阴两虚为病理基础，正邪交争为发病的动态过程，正损难复是迁延难愈的根本原因，其病机关键在于正邪交争，初病以邪盛为主，久病以正虚为主，因此在治疗中主张虚实兼顾，以平为期，在初病，以祛邪为主，兼顾其虚；在久病，以扶正为主，兼祛余邪。常分以下三期（急性期、恢复期、后遗症期）五个证候进行辨治。
2.1热毒淫心证（急性期）：多见于气阴两虚体质，复又外感风热，热毒侵心，七分邪三分虚者。症见发热恶寒，咳嗽咽痛，汗出口干，胸闷时痛，心悸不宁，舌尖红，苔薄*，脉浮数或细数。治以清热透表，益心安神，方用银翘散合丹参饮加减。药用银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、芦根、淡竹叶、甘草、桔梗、丹参、降香、砂仁、山楂。邪热炽盛者，加*芩、石膏；胸闷胸痛者，加三七、红花；心悸、脉结代者，加五味子、柏子仁；腹痛腹泻者，加木香、藿香；口渴舌红者，加生地*、麦冬。
2.2湿热侵心证（急性期）：多见于气阴两虚体质，于肠道病毒感染后，湿热侵心，七分邪三分虚者。症见寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，心慌胸闷，肢体乏力。舌质红、苔*腻，脉濡数或结代。治宜清热化湿，解毒透邪。方用葛根*芩*连汤合丹参饮加减，药用葛根、*芩、*连、甘草、苦参、木香、石菖蒲、郁金、丹参、降香、砂仁、山楂。胸闷气憋者，加瓜蒌、薤白、甘松；肢体酸痛者，加独活、羌活；心慌、脉结代者，加柏子仁、龙骨。
2.3邪伤气阴证（恢复期）：多见于邪毒渐解，气阴受损，虚实各半者。症见胸部憋闷，心悸气短，多汗，咽干口苦，大便干，舌质红、苔少，脉细数或结代。治以益气养阴，清热解毒。方用生脉散合五味消毒饮加减，药用麦冬、五味子、西洋参、银花、蒲公英、丹参、郁金、降香。若气虚明显者，加*参、*芪；胸部憋闷明显者，加旋覆花、紫苏梗；胸痛者，加红花、川芎；大便干者，加玄参、火麻仁；心悸不宁者，加灵芝、酸枣仁；脉细数或结代者，加炙甘草。
2.4气阴两虚证（后遗症期）：多见于疾病晚期，邪毒已去，气阴受损，新的病理产物瘀痰衍生，痹阻心络者，为三分邪、七分虚证。症见心悸气短，头晕，胸闷，全身乏力，少寐多梦，多汗，口干，劳则加重，舌质谈红，苔薄白，脉细数无力或结代。治以益气养阴，宁心安神。治宜益气养阴，活血通络。方用生脉散合芪丹护心饮加减。药用：*芪、生晒参、葛根、丹参、郁金、降香、麦冬、五味子、山楂。心脏扩大、心力衰竭者，加桂枝、葶苈子、附子；心悸、心律失常者，加龙骨、牡蛎、苦参、北五加。
2.5心阳亏虚证（后遗症期）：多见于疾病晚期，邪毒已去，气阴受损，新的病理产物瘀痰衍生，痹阻心络者，为三分邪、七分虚证。症见胸闷气短，心悸不安，面色皩白，形寒肢冷，或见下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉弱无力或沉细迟。治以温补心阳。方用桂枝甘草汤合芪丹护心饮加减。药用：桂枝、*芪、丹参、郁金、降香、山楂、甘草。形寒肢冷明显者，加红参、附子；面色晦暗者，加红花、三七；胸痛较剧者，加细辛、鹿角片、川椒；汗出不止者，加山茱萸、龙骨、牡蛎。若心阳虚损、心神浮越而见烦躁不安，心悸怔忡，自汗，或不寐，舌淡苔白，脉虚数者，则宜温通心阳，潜镇安神，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，若气短者，加人参、柏子仁、五味子；肢冷、头汗出者，加人参、附子、五味子。
3．治验举隅
3.1邪伤气阴案：患者罗某，男，3岁半，长沙市人。因心悸反复2个月而于年10月16日初诊。患者在2个月前因感冒后心悸医院住院，经各种检查发现心脏扩大、室上性心动过速、ST-T改变，诊断为病毒性心肌炎。现因心悸而不愿活动，口干，纳可，大小便可，咽红，舌质偏红，苔*，脉细数。西医诊断：病毒性心肌炎，室上性心动过速。中医诊断：心瘅，邪伤气阴证。治拟清热解毒，益气养阴，养心安神。药用：板蓝根10g，蒲公英10g，*芪15g，太子参15g，麦冬8g，五味子8g，酸枣仁10g，首乌藤10g，丹参10g，珍珠母（布包先煎）15g，山楂10g，甘草3g。7剂。10月30日复诊，心悸已不明显，活动自如，口不干，咽不红，舌质偏红，苔薄，脉细。仍用上方去蒲公英，加麦芽10g，续服7剂以善后。
按：心为人身之所主，心藏神，心之所养者血，心血虚则神气失守，而生惊悸，故《小儿药证直诀》云：“心主惊……虚则卧而悸动不安”，此案患儿心悸而不愿活动，口干，咽红，舌质偏红，脉细数，为邪毒淫心，损伤气阴之故；舌苔*，为温热邪毒羁留之征。故用板蓝根、蒲公英清热解毒；*芪、太子参、麦冬、五味子、丹参益气养阴，酸枣仁、首乌藤、珍珠母、山楂养心安神；甘草调和诸药。清热毒则淫邪能去，无由损心；益气阴则心神得养，悸动能平，药证相符，故获显效。
3.2阳虚阻络案：患者刘某，男，10岁，某医学院家属。因心动过缓5年而于年6月2日初诊。患者在5年前因感冒后出现心动过缓，医院诊断为病毒性心肌炎并窦性心动过缓，服阿托品后心率可达60次/分以上，但停药则低于55次/分。现时有头晕眼花，纳食可，大小便可，舌质淡暗，苔薄，脉细迟。西医诊断：病毒性心肌炎后遗症，窦性心动过缓。
中医诊断：心瘅，阳虚阻络证。治拟温阳益气，活血通络。方用桂枝甘草汤合芪丹护心饮加减，药用：桂枝7g，甘草7g。*芪30g，*参15g，丹参10g附子（制，先煎）5g，人参叶5g，麦冬10g，五味子7g，石菖蒲7g，7剂。7月14日复诊，服药时心率达60次/分以上，但停药后心率又减慢，白天56次/分左右，夜间46次/分左右，无明显不适，舌质淡，苔薄，脉细迟。仍守前法，用上方去*参、丹参，加当归10g，仙鹤草、龙眼肉各15g，续服7剂。8月11日三诊，心率已在64次/分左右，稍有口干，无其他不适，用复诊方去石菖蒲、当归，加*参10g，生地*12g，续服7剂以善后。
按：此例患儿病程长达5年，病久心阳受损，阳气虚弱，鼓动无力，故心动过缓；头目失荣，故头晕眼花；心阳虚弱则胸阳不振，心脉阻滞，故脉细而迟；舌质淡暗，苔薄，皆阳虚络阻之征。故用桂枝、甘草辛甘化阳，*参、附子扶元气而能振奋心阳；*芪、人参叶甘温益气，麦冬、五味子养心阴而可阴中求阳；丹参活血通络，石菖蒲通心窍又兼祛痰化浊。诸药相合，共奏温阳益气，活血通络之功，阳气足，胸阳振，则推动有力而心动过缓能治；瘀痰化，心脉通，故经络调畅而心悸舌暗可疗。
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